État pelliculaire

L'état pelliculaire du cuir chevelu, encore appelé Pityriasis capitis ou état pityriasique est une Dermatose touchant la peau du cuir chevelu caractérisée d'une part, par une Desquamation excessive de l'Épiderme : les cellules mortes se détachent de l'Épiderme par squames (fines lamelles) et selon les cas, tombent sur les épaules ou adhèrent au cuir chevelu, et d'autre part, selon la sévérité, par une Inflammation du cuir chevelu induisant des rougeurs et des démangeaisons.

C'est une affection banale, Chronique, et fluctuante, c'est à dire ponctuée de périodes de rémission et de récidive.

Prévalence

La Prévalence est très importante. On estime en France qu'une personne sur deux à un moment de sa vie est affectée par un problème de pellicule plus ou moins sévère. Plus encore, des études évaluent la Prévalence à 70% chez l'adulte jeune (20 à 25 ans). Les pellicules apparaissent au moment de la puberté et d'une manière générale, les hommes sont beaucoup plus fréquemment atteints.

Etat pelliculaire
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Description

Causes

A la fin du XIXème siècle et tout au long du XXème siècle, de nombreuses observations et études ont été menées sur le sujet et des controverses sont apparues quant aux causes de l’état pelliculaire.

Néanmoins, il est aujourd’hui généralement admis que le développement des pellicules du cuir chevelu est lié à quatre facteurs concomitants :

  • la sécrétion de Sébum sur le cuir chevelu;
  • le rôle majeur d’une prolifération excessive de la levure Malassezia;
  • une prédisposition génétique à développer une réaction inflammatoire;
  • des facteurs externes variables, en particulier psychiques (le stress) et environnementaux (le climat, la pollution).

Sévérité

L’état pelliculaire est d’intensité variable. On distingue deux états selon la sévérité :

  • L’état pelliculaire dans lequel les pellicules sont dites sèches (pityriasis simplex). Les pellicules sont petites et de couleur blanche. Elles n’adhèrent pas au cuir chevelu, tombent sur les épaules et se déposent sur les vêtements. On n’observe pas d’Inflammation du cuir chevelu. Les démangeaisons sont absentes ou modérées. Le phénomène est généralement plus important en hiver et s’améliore en été. C’est l’état pelliculaire le plus fréquent, aussi appelé État pélliculaire courant;
  • L’état pelliculaire dans lequel les pellicules sont dites grasses (pityriasis stéatoide) qui adhèrent au cuir chevelu et s’amoncellent. Elles forment des plaques grasses, humides et jaunâtres qui provoquent des irritations et des démangeaisons. Sous les plaques, le cuir chevelu est inflammatoire, rouge/rosé et parfois suintant. Cet état est toujours associé à une Hyperséborrhée. L’intensité est variable selon les patients et peut aller d’une atteinte modérée à une atteinte sévère.

L’état pelliculaire : pellicules et dermite séborrhéique

Certains considèrent que l’état pelliculaire simple (pityriasis simplex) aussi appelé État pélliculaire courant est une forme légère de la dermite séborrhéique.

Cependant, plus couramment, d’autres opèrent une distinction (ne serait-ce que sur le plan étymologique) entre :

  • l’état pelliculaire courant, qui affecte près d’une personne sur deux, et dont les symptômes sont modérément invalidants;
  • et l’état pelliculaire modéré à sévère (pityriasis stéatoide) qui est une des formes cliniques de la dermite séborrhéique. 70% des patients atteints de dermite séborrhéique développent un état pelliculaire du cuir chevelu.

On notera enfin qu’il existe aussi une forme rare mais extrêmement sévère : le casque séborrhéique, très inflammatoire et parfois malodorant.

L’état pelliculaire : facteurs

La sécrétion de Sébum

Plusieurs arguments impliquent l’activité sébacée dans l’apparition des pellicules.

D’une part, la chronologie : l’apparition de pellicules est concomitante avec les poussées de l’activité sébacée. Elles apparaissent majoritairement à la puberté et commencent à décroitre après la quarantaine avec la baisse de l’activité sébacée.

D’autre part, la topographie: l’activité sébacée sur le cuir chevelu est élevée. On notera cependant que la sécrétion sébacée chez les sujets atteints de pellicules n’est pas supérieure à celle des sujets sains. En d’autre terme, les pellicules sont liées à la présence de Sébum et non à une augmentation de la sécrétion sébacée sur le cuir chevelu.

La prolifération de Malassezia et sa conséquence

Les Malassezia sont des levures (champignons unicellulaires) qui sont connues de longue date en pathologie humaine. On en distingue aujourd’hui 13 espèces. Les plus connues sont Malassezia Furfur (pityrosporum ovale) et Malassezia Globoza qui sont notamment impliquées dans la dermite séborrhéique. Les Malassezia font partie de la flore commensale cutanée normale chez l’homme et les animaux.

Les Malassezia sont presque toutes lipodépendantes du fait de leur incapacité à synthétiser certains acides gras. Elles colonisent donc principalement les zones riches en glandes sébacées.

Les Malassezia produisent une grande variété d’hydrolases, une classe d’enzymes allergènes, dont on suspecte qu’elles soient à l’origine de la réponse inflammatoire de l’épiderme en leur présence.

Plusieurs études démontrent d’une part, que Malessezia se développe d’autant plus que le pH de son environnement est élevé et d’autre part, que la production d’enzymes allergènes par Malassezia est aussi d’autant plus élevée que le pH de l’environnement est élevé.

De nombreuses études mettent en évidence l’implication de la Malassezia dans l’état pelliculaire courant et la dermite séborrhéique. On notera en particulier :

  • que les lésions dues à la dermite séborrhéique se situent sur les zones où la densité de la levure est la plus forte;
  • que la quantité de Malassezia dans la flore commensale est beaucoup plus importante (le double) chez les sujets atteints de dermite séborrhéique que chez les sujets sains;
  • que la diminution de la Malassezia avec des traitements antifongiques réduit fortement les pellicules alors que la diminution des bactéries de la flore commensale n’a pas d’impact sur la présence des pellicules;
  • que les pellicules réapparaissent dès que la colonisation de l’épiderme par la Malassezia recommence.

Il a été démontré que le metabolisme (les réactions chimiques dans un être vivant) de la levure Malassezia influence la composition du sebum qui contient beaucoup plus d’acides gras libres (presque le triple) en présence de la levure qu’à son état natif sans la présence de la levure. Le sebum modifié par la présence excessive de Malassezia altère la Couche cornée, provoque des inflammations et une Desquamation plus importante et entretien une Hyperséborrhée.

La prédisposition génétique

Chez les sujets sains, la levure Malassezia se comporte en commensal ce qui signifie qu’elle colonise la peau ou les muqueuses sans provoquer de maladie. La raison pour laquelle Malassezia se comporte en pathogène chez certains sujets est encore mal élucidée. Cependant, il est désormais couramment admis que l’état pelliculaire courant et la dermite séborrhéique du cuir chevelu ne sont pas provoqués par une croissance accrue de Malassezia mais par une sensibilité individuelle à développer la maladie. En l’état actuel des connaissances, si la prédisposition génétique est largement suspectée, elle n’est cependant pas encore scientifiquement établie.

Les facteurs externes

L’influence du stress, longtemps suspectée et observée empiriquement, a été démontrée assez récemment par plusieurs études. Les sujets atteints d’état pelliculaire courant et de dermite séborrhéique du cuir chevelu indiquent que le stress (ce terme recouvrait le stress mais aussi la fatigue, les contrariétés, les émotions, l’angoisse, l’anxiété, les mauvais souvenirs, la surcharge de travail) était, dans 50% à 80% des cas selon les études, le facteur déclenchant habituel d’une phase d’apparition des pellicules.
Le climat joue aussi un rôle significatif: poussées plus importantes en hiver, amélioration nette en été avec l’exposition solaire mais aussi l’effet de la luminosité.
Enfin, la pollution pourrait influencer les poussées mais aucune étude à ce jour ne vient le démontrer.

Traitements

Le traitement de l’état pelliculaire dépend de ses causes et de son intensité. Il repose sur la prise en charge des différents facteurs qui concourent à son apparition. Par ailleurs, certains facteurs ne pouvant être contrôlés par le traitement, le stress notamment, et du fait du caractère fluctuant de l’affection, le traitement pourra comprendre des phases d’entretien et des phases intensives. En fonction de leur composition, certains traitements seront plus adaptés à l’une ou l’autre de ces deux phases. D’autres pourront être utilisés dans les deux phases.

Les traitements disponibles visent pour tout ou partie les objectifs suivants :

  • l’élimination de l’excès de sebum;
  • la réduction de la colonisation par la Malassezia;
  • le contrôle de l’Inflammation et la cicatrisation des lésions;
  • l’Hydratation du cuir chevelu.

La principale forme galénique utilisée pour le traitement des pellicules est le shampoing. Au delà des objectifs thérapeutiques du traitement, on doit s’assurer qu’un shampoing pour le traitement de l’état pelliculaire:

  • ne contient pas de substance irritante et/ou allergisante;
  • ne va pas décaper le cuir chevelu;
  • ne va pas dessécher le cuir chevelu;
  • ne va pas augmenter la production de sebum;
  • a un pH acide d’environ 5,5 proche de celui de la peau saine;
  • n’a pas d’effets indésirables qui vont réduire la bonne observance du traitement.

L’élimination de l’excès de sebum

L’élimination de l’excès de Sébum peut être réalisée par des composants du shampoing qui ont la propriété de solubiliser le Sébum dans l’eau de rincage. Comme il est nécessaire de retirer uniquement l’excès de Sébum et non sa totalité, on préfèrera ce mécanisme au décapage avec une mousse abondante qui va éliminer le Sébum en totalité (et non seulement en excès) et va donc entrainer un effet rebond immédiat des glandes sébacées qui reproduiront du Sébum en plus grande quantité après le traitement (Hyperséborrhée réactionnelle).

La réduction de Malassezia

La réduction de la colonisation par la levure Malassezia est préférentiellement obtenue par des molécules à visée antifongique.

Il existe plusieurs classes d’antifongiques qui n’ont ni la même efficacité selon les différentes espèces de levure auxquelles elles s’attaquent, ni les mêmes effets secondaires, notamment sur le cuir chevelu.

Les principaux antifongiques utilisés dans le traitement de l’état pelliculaire aujourd’hui sont :

Ils sont parfois associés dans certains shampoings.

On notera que d’autres produits aux propriétés antifongiques sont aussi utilisés dans les shampoings antipelliculaires. Ce sont notamment le soufre, l’arbre à thé, l’acide undécylénique.

Le contrôle de l’Inflammation et la cicatrisation

Les lésions inflammatoires et leurs cicatrisations peuvent être traitées, selon la sévérité des formes :

  • par des actifs apaisants (bisabolol, enoxolone,..) pour les formes modérées à sévères;
  • par des dermocorticoïdes, lesquels seront uniquement privilégiés dans les formes sévères du fait de leurs effets secondaires.

L’Hydratation du cuir chevelu.

L’Hydratation du cuir chevelu est assurée par des agents hydratants comme les acides aminées, le glycérol, l’urée, les vitamines B5 et E.

Absence de substance irritante

Les shampoings sont des produits complexes qui contiennent un nombre important de composants.

D’une manière générale, et en particulier dans le cas du traitement d’une Dermatose du cuir chevelu, le shampoing ne devra pas contenir, ou éventuellement contenir en très faible quantité, des substances irritantes ou allergisantes, décapantes, desséchantes, dont principalement :

  • les agents occlusifs, utilisés pour gainer le Cheveu: silicones et ammonium quaternaires;
  • les sulfates, utilisés pour faire mousser abondement. D’une part, ce sont des tensio-actifs reconnus pour être agressifs. D’autre part, leur fort pouvoir moussant va décaper le cuir chevelu;
  • certains conservateurs (triclosan, EDTA) qui sont allergisants et irritants.

Décapage du cuir chevelu

Les shampoings sont formulés depuis longtemps pour mousser abondamment.
Pour deux raisons: d’une part, parce que la sensation au lavage est plus agréable. D’autre part, parce que les salissures et autres substances du cuir chevelu et du Cheveu « accrochées » par la mousse vont être éliminées plus facilement. C’est l’effet détergent. Les consommateurs sont donc habitués à des shampoings qui moussent beaucoup.
Dans tous les cas, et en particulier pour le traitement d’un cuir chevelu, l’effet détergent et par conséquent décapant d’un shampoing est à proscrire car au delà d’éliminer uniquement les impuretés, il va assécher le cuir chevelu et éliminer le Film hydrolipidique ce qui va modifier la production sébacée.

Dessèchement du cuir chevelu

Les molécules antifongiques sont asséchantes lorsqu’elles sont utilisées à des concentrations importantes.

Augmentation de la sécrétion sébacée

Plusieurs études ont démontré que certaines molécules antifongiques augmentent l’Excrétion sébacée. C’est le cas du Sulfure de sélénium.

pH acide

La sécrétion excessive de Sébum fait augmenter mécaniquement le pH du Film hydrolipidique. Par ailleurs, du fait de leur composition, beaucoup de bases nettoyantes sont alcalines ce qui contribue à augmenter le pH du Film hydrolipidique et à favoriser la colonisation par Malassezia.
Le traitement antipelliculaire doit donc favoriser le rééquilibrage du pH du cuir chevelu. Les shampoings qui présentent un pH équilibré doivent donc être privilégiés.

Décollement des pellicules

L’effet Kératolytique pour faciliter l’élimination des squames et le renouvellement des cornéocytes peut être obtenu par l’Acide salicylique (qui entraine un ramollissement de la Couche cornée), la résorcine ou encore l’urée à une concentration de 10%.

Effets indésirables

Certains traitements Kératoréducteurs (qui agissent sur la Desquamation en réduisant la vitesse du Renouvellement épidèrmique) sont utilisés en complément de traitements antifongiques. C’est le cas de l’huile de cade et de l’ichtyol. Cependant, les caractéristiques malodorantes de ces traitements rendent leur bonne observance limitée.

Traitement d’entretien et traitement intensif

Du fait de son caractère fluctuant, ponctué de phases de rémission et de récidive, l’État pélliculaire courant du cuir chevelu et plus fréquemment encore, de la dermite séborrhéique, sont couramment traités par des alternances de traitements d’attaque et de traitements d’entretien.

Il s’agit d’une stratégie qui vise à apporter rapidement une réponse symptomatique (traitement des symptômes et pas de la cause) en éliminant la levure Malassezia puis en basculant ensuite sur un traitement d’entretien beaucoup plus doux. Cependant, les traitements d’attaque, basés sur des concentrations importantes d’antifongiques, ne permettent pas leur utilisation prolongée. La stratégie qui consiste à alterner phase d’attaque puis phase d’entretien est donc en réalité plus fondée sur l’impossibilité de poursuivre un traitement antifongique à des concentrations élevées du fait des effets secondaires néfastes (assèchement puis irritation) plus que sur une efficacité prouvée à long terme.

Une autre stratégie consiste à traiter l’attaque et l’entretien avec un seul produit, très bien toléré par le patient quelque soit la fréquence de l’utilisation (y compris l’usage quotidien) qui va combiner plusieurs actifs et un mécanisme d’action permettant de traiter à la fois les symptômes et la cause.

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